附件

 機器人產業板企業掛牌申請表

填報時間：  年  月  日 （企業印簽）

 單位：萬元

企業概況

企業名稱

所屬行業

機器人

注冊資本

成立日期

法定代表人

通訊地址

聯系人

聯系電話

電子郵箱

掛牌意向

是（ ）否（ ）

企業屬性

國有（ ）民營（ ）外資（ ）

擬委托的推薦機構

企業類型

股份有限公司（ ） 有限責任公司（ ）

企業規模

主營業務

主要指標

資產總額

負債總額

營業收入

凈資產

上繳所得稅額

2020年

股份制企業填寫

主要股東

股東名稱

持股數（萬股）

占比（%）

1

2

3

……

融資需求額

股權融資（ ）基金投資（ ）銀行貸款（ ）其他（ ）

地方經信部門

意見

 年  月  日

注：1.企業規模按照工信部大中小微型企業劃分標準填寫；

2. “（）”欄為選擇項，在對應欄目內打“√”。