申報單位(蓋章):

年 月 日

單位:萬元

企業名稱

法定代表人

電話

手機號碼

項目負責人

手機號碼

稅務登記證號

開戶銀行

信用等級

帳號

主導產品

上年度財務狀況

資產總額

負債總額

凈資產總額

銷售收入

工業總產值

出口創匯
（萬美元）

凈利潤

上繳稅金總額

上繳所得稅

項目名稱

項目地點

申報條款及資金：

信用中國、信用安徽、信用合肥是否有失信信息：

該內容僅申報新引進、技術改造及工業綠色發展試點示范項目的填寫

項目開工時間

項目建成

投產時間

達產后新增

銷售收入

達產后新增利稅

本次申報情況

固定資產額

入庫類型

比例

申報資金額

項目建設內容

（包括項目購置的主要設備，生產線建設情況及的實施后生產效率提高、成本和用工下降、經濟效益提升等具體指標分析等，不夠可附頁）：

法定代表人簽字：

財務負責人：

經辦人：

縣（市）區、開發區經信部門審核結果

是否符合申報條件

縣（市）區、開發區經信部門  （蓋章）