企業名稱（蓋章）

申請編號

項目名稱

項目產品名稱

項目依托

發明專利名稱

專利號

統一社會

信用代碼

法人代表

聯系電話/

手機

項目負責人

聯系電話/

手機

通訊地址

郵編

基本情況

企業性質

□高新企業 □科技型企業

□知識產權優勢培育、示范企業  □其他

上年末總資產

萬元

上年末總負債

萬元

上年度銷售總額

萬元

上年度納稅總額

萬元

上年度研發經費

投入

萬元

上年末在職員工數

人

上年末專業技術

人員數量（人）

總數

高級職稱

中級職稱

初級職稱

已有專利情況

發明專利 項，實用新型專利 項，外觀專利 項。

項目實施起止時間

年 月 日 至 年 月 日

項目預期

產業化

主要指標

項目產品目標生產能力、經濟（產值、銷售收入、利稅）和社會效益：

發明專利和項目產品

相關性說明

申報單位

承諾

本單位承諾上述申報內容屬實，項目專利技術無權屬、無侵權等知識產權糾紛。如有弄虛作假，由本單位承擔一切責任并按規定接受處罰。

項目負責人（簽字）：

法人代表（簽字）：

申報單位（蓋章）：

年 月 日